AISPACE Lorraine

Une étude danoise montre qu'un risque élevé d'épilepsie post-traumatique perdure dix ans après le choc.

C'est un fait connu depuis longtemps des neurologues et chirurgiens du cerveau : les victimes d'un traumatisme crânien, qu'il s'agisse d'une simple commotion cérébrale, d'une blessure du cerveau ou d'une fracture du crâne, ont plus souvent des crises d'épilepsie (post-traumatiques) que la population générale. Mais quel en est le risque exact ? Quelle est la durée précise de ce risque, surtout pour les jeunes enfants et les adolescents ? Les jeunes sont-ils plus résistants que les seniors ?

Pour le savoir, le Dr Jakob Christensen et ses collègues de l'hôpital d'Aarhus (Danemark) ont réalisé une énorme étude publiée lundi par The Lancet. Ils ont effet identifié 1,65 million de Danois nés entre 1977 et 2002 parmi lesquels ils ont sélectionné, grâce au National Hospital Register, 78 572 personnes ayant eu un traumatisme crânien.

L'examen de tous les dossiers médicaux, dans le respect de l'anonymat des malades, a permis au Dr Christensen de répertorier 17 470 personnes ayant eu un diagnostic avéré d'épilepsie (clinique, électroencéphalographie) et documenté grâce à l'imagerie médicale.

Chez 1 017 d'entre eux, le traumatisme crânien datait d'avant le début de leur maladie épileptique. La sévérité du traumatisme, l'intervalle avec le début des crises, ont été soigneusement relevés par les chercheurs. Ils ont trouvé ainsi qu'une commotion cérébrale simple se manifestant par une perte de conscience, ou une amnésie, une confusion ou une désorientation, voire un déficit moteur ou sensitif temporaire, multiplie par 2 le risque secondaire de faire une maladie épileptique.


Démonstration impressionnante

Quand le traumatisme est plus sévère avec une contusion cérébrale (un «bleu» au cerveau) ou une hémorragie intracrânienne, voire une fracture du crâne, le risque ultérieur de faire des crises d'épilepsie est multiplié par 7. De plus, ce risque épileptique, s'il est maximal la première année suivant le choc, reste élevé jusqu'à dix ans après l'accident. Le risque épileptique augmente d'ailleurs avec l'âge : il est spécifiquement plus élevé au-delà de 15 ans pour les victimes de traumatismes sévères. Il est également légèrement plus élevé en moyenne pour les femmes (multiplié par 3) que pour les hommes (multiplié par 2).

Les malades ayant eu un séjour hospitalier de longue durée après un trauma crânien grave avec fracture du crâne ont un risque très élevé d'épilepsie. Des antécédents familiaux d'épilepsie chez les ascendants ou dans la fratrie multiplient par 6 le risque d'épilepsie après un trauma crânien modéré et par 10 en cas de trauma grave.

Cette démonstration danoise est impressionnante : dans le passé en effet de nombreuses études de trop petite taille ou à la méthodologie critiquable avaient donné des résultats contradictoires ou inutilisables. Pour le Pr Simon Shorvon (Institut de neurologie de l'University College de Londres) dans un éditorial accompagnant cet article du Lancet, l'étude de Christensen, à la fois du fait de la taille de la cohorte et de sa méthodologie statistique, en fait «l'étude de référence dans ce domaine».

À ce jour, il n'existe aucun consensus médical sur la marche à suivre pour prévenir l'épilepsie post-traumatique. «Aucune prophylaxie efficace n'est disponible et les essais de médicaments préventifs ont été décourageants.»

Ce champ de la recherche est en jachère à la fois par manque d'informations scientifiques fiables, mais aussi par manque de financements. «Nous manquons cruellement de moyens pour réaliser des études prospectives dans ce secteur», témoigne le Dr Colette Gougeon, du service de neurochirurgie de l'hôpital Henri-Mondor (Créteil). On pourrait aussi ajouter que contrairement au Danemark qui dispose d'un registre hospitalier national, la France n'a aucun outil épidémiologique utilisable et d'envergure indispensable à ce type d'étude.

4000 Euros remis au service de Neuropédiatrie du CHU par l'association AISpace Lorraine (Agir Informer Sensibiliser le Public pour Améliorer la Connaissance des Épilepsies) le 22 décembre 08. La somme permettra de finaliser l'achat d'équipements pour l'électroencéphalographie en réanimation continue et augmenter les capacités d'enregistrements réalisés sur les jeunes patients épileptiques. Un geste généreux initié par le Dr Emmanuel Raffo (Médecine infantile 1) et Isabelle Engrand présidente d'AISpace Lorraine. L'antenne lorraine de l'association ferme ses portes en 2009 mais son blog reste consultable : http://aispace.skyrock.com.

Dans les cas où les médicaments sont inefficaces, le recours au bistouri permet des taux importants de guérison, et les séquelles sont rares.

Trop peu, trop tard. Bien que pouvant considérablement améliorer la vie et même l'espérance de vie de certains épileptiques, la chirurgie reste sous-utilisée et trop tardive, déplorent des médecins américains dans la dernière édition du Jama, le journal de l'association médicale américaine. Un constat entièrement partagé par les spécialistes français. « Il faut arrêter de considérer la chirurgie de l'épilepsie comme un traitement de la dernière chance. Cela peut être au contraire le traitement de la meilleure chance, à ne pas rater », résume le Pr Bertrand Devaux, neurochirurgien à l'hôpital Sainte-Anne (Paris) et corapporteur d'un récent rapport sur les traitements chirurgicaux de l'épilepsie en France.

Maladie chronique invalidante, pouvant débuter dès l'enfance, l'épilepsie concerne 0,5 à 1 % de la population mondiale, soit près de 500 000 personnes en France. Les causes de ces décharges électriques anormales au niveau des neurones sont multiples. Tout comme les symptômes des crises, qui dépendent du siège des lésions.

Dans la majorité des cas, la maladie est contrôlée par un traitement médical, mais les médicaments restent inefficaces chez 20 à 30 % des patients. C'est à ces sujets dits « pharmaco-résistants », parfois très handicapés dans leur vie quotidienne, que s'adresse potentiellement la chirurgie. Tous ne sont cependant pas opérables. L'intervention ne peut être proposée que quand la lésion cérébrale à l'origine des crises est localisée dans une zone où l'ablation a peu de risques d'entraîner des séquelles sur le plan fonctionnel.


Lourd bilan préopératoire

L'étude publiée dans le Jama par le Dr Hyunmi Choi (neurologue à l'Université de Columbia, New York) concerne l'épilepsie du lobe temporal, la forme la plus fréquente de la maladie chez l'adulte, et l'une des plus souvent réfractaires aux antiépileptiques. En combinant des données d'études cliniques et un modèle complexe de simulation informatique, l'équipe américaine montre que chez des patients d'âge moyen (35 ans), la chirurgie permet d'augmenter de cinq ans l'espérance de vie par rapport au traitement médical. De fait, rappelle le Dr Choi, l'épilepsie pharmaco-résistante augmente singulièrement la mortalité par accidents mortels consécutifs aux crises, crises graves (état de mal épileptique), suicides ou encore morts subites.

Quant aux résultats sur la qualité de vie, ils sont selon cette même étude à l'avantage du traitement chirurgical chez 96 % des patients. Les bénéfices (nette amélioration des crises, voire guérison) surpassent largement les risques de l'intervention. Pourtant, comme le constate l'éditorialiste du Jama, « non seulement la majorité des candidats à la chirurgie ne sont jamais référés à un chirurgien, mais ceux qui sont opérés le sont trop tard pour prévenir les handicaps psychologiques et sociaux de l'épilepsie ».

En moyenne, aux États-Unis, l'intervention est réalisée après plus de vingt ans d'évolution de la maladie. Une situation comparable à celle observée en France. À peine 400 épileptiques (dont une centaine d'enfants) sont opérés chaque année dans l'un des 17 centres de l'Hexagone, soit environ la moitié des besoins, selon la première enquête nationale sur cette activité. « Trop de patients restent trop longtemps suivis par des médecins qui ne connaissent pas bien la chirurgie ou n'en ont pas une vision positive », insiste le Pr Devaux.

Au total, depuis ses débuts à la fin des années 1950 à l'hôpital Sainte-Anne, la chirurgie de l'épilepsie a été pratiquée chez 5 000 patients en France. Les résultats, analysés chez 2 000 d'entre eux, sont parmi les meilleurs au niveau international. Contrairement à une idée reçue, les séquelles neurologiques sont assez rares (2,5 % des cas), et la mortalité exceptionnelle (0,15 %). Quant au taux de guérison, il est de l'ordre de 80 % dans les épilepsies temporales. Les résultats sont encore largement meilleurs en pédiatrie, pour certaines tumeurs congénitales bénignes et des malformations du développement cérébral. À terme, selon le Pr Devaux, cette chirurgie devrait concerner de plus en plus des enfants, et une partie d'entre eux pourraient même être opérés « préventivement », dès la découverte de la lésion à l'origine de l'épilepsie. Récemment, l'équipe de Sainte-Anne est ainsi intervenue pour corriger une malformation cérébrale chez une fillette qui avait eu une seule crise.

Le bilan préopératoire est cependant lourd pour les patients. Il peut en particulier nécessiter des examens invasifs comme une stéréoélectroencéphalographie (SEEG), où les électrodes sont implantées directement dans le cerveau pour localiser le foyer épileptogène. Ces méthodes sont de plus en plus remplacées par des techniques modernes d'imagerie, comme par exemple la tomographie à émission de positons (TEP) couplée à une imagerie par résonance magnétique (IRM). L'association de ces deux examens permet de diagnostiquer et donc d'opérer des lésions, notamment des malformations, auparavant indétectables.

Quant aux techniques opératoires, elles sont aussi en pleine évolution. L'exérèse de la zone malade reste la plus classique, mais il existe de plus en plus d'alternatives moins invasives : stimulation du nerf vague, radiochirurgie, électrocoagulation ou encore déconnexion.